فرم پارالمپیاد دانشجویان

پارالمپیاد دانشجویان

اطلاعات فردی

نام و نام خانوادگی

تاریخ تولد

استان محل زندگی

شماره تلفن ثابت

شماره تلفن همراه

کد ملی

اطلاعات تحصیلی

رشته تحصیلی

شماره دانشجویی

اطلاعات ورزشی

آیا به فعالیت های ورزشی علاقه مند هستید؟

بلی خیر

آیا تا کنون موفق به کسب رتبه ای در فعالیت های ورزشی شده اید؟

بلی خیر

بیماری های خاص و پیوند اعضا

آیا دارای بیماری خاص می باشید؟

بلی خیر

آیا عمل پیوند اعضا انجام داده اید؟

بلی خیر