دانشجویان تحت پوشش

نام

نام خانوادگی

شماره دانشجویی

شماره شناسنامه

کد ملی

نام پدر

محل تولد

محل صدور

تاریخ تولد

وضعیت بومی

بومی غیر بومی

رشته تحصیلی

دوره تحصیلی

روزانه شبانه

تاریخ تولد

مقطع تحصیلی

کاردانی کارشناسی

سال ورود به دانشکده

سنوات ترم ( تعداد ترم گذشته از ابتدای تحصیل)

وضعیت تحصیلی

بدون مشروطی مشروط یک ترم مشروط دو ترم مشروط سه ترم

نوع سکونت

خوابگاه خودگردان خوابگاه دولتی همراه والدین

وضعیت دانشجو

یتیم سرپرست کفیل

وضعیت دانشجو

عام سادات

وضعیت سلامتی

سالم بیماری خاص معلول جسمی حرکتی

شغل دانشجو

بیکار کارگر کارمند

محل تامین هزینه دانشجو

خانواده سازمان های حمایتی بدون محل تامین هزینه

وضعیت سرپرست خانواده

فوت شده در قید حیات از کار افتاده سرپرست مطلقه ( مادر ) مادر مستمری بگیر پدر مستمری بگیر

درآمد خانواده

درآمد دانشجو

آدرس ( استان )

آدرس ( شهر)

آدرس ( خیابان - کوچه - نام ساختمان - پلاک - طبقه - واحد )

تلفن محل سکونت

تلفن همراه خانواده

تلفن همراه دانشجو

شماره حساب تجارت

شماره کارت تجارت

اسکن اصل نامه کمیته امداد یا سازمان بهزیستی